| Glavni Izbornik | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
| Zanimljivosti | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
|
Zdravlje Dekubitus | Dekubitus |
|
|
|
|
Na radnom vikendu HUPT-a veliku pažnju izazvalo je predavanje dr. Vlajčića iz KBC Dubrava o kirurškom liječenju dekubitusa. Iznosimo ga u cijelosti.
Dekubitus = latinski decumbere = ležati, Dekubitus je bolest koja je vezana za ležanje i pritisak na određeni dio tijela
U etiologiji dekubitusa ono što je bitno spomenuti to je imobilizacija, pritisak na podležuću kost, a bitan čimbenik u tome je hipestezija odnosno anestezija, smanjena osjetljivost ili neosjetljivost toga dijela tijela, kao dodatni element je inkontinencija i malnutricija. Akcent ćemo stavit na kirurško liječenje dekubitusa.
Liječenje dekubitusa je izuzetno skupo i zahtjevno, dugotrajno i kompleksno. Prevencija je svakako ono najbolje i nešto što se ne može zamijeniti, međutim kada ta prevencija ne uspije onda zadnja karika dolazi ta kirurška, plastičarska komponenta. Recidiv je 95%. Amerikanci izračunali da liječenje dekubitusa stoji 20-50.000$ po bolesniku. Pritisak na podležuću kost koji dovodi do ishemije, nedostatka vaskularizacije, nekroze i na tom mjestu nastaje ulceracija ili dekubitus. Jačina pritiska na mjestima na kojima je više od 32 mm živinog stuba nastaje ishemija. Kod ležanja na leđima pritisak na pete je najmanji oko 10 mm, glutealna regija oko 30 mm, dok je sakralna regija već u startu 50 mm živinog stuba. Ležanje na trbuhu nema niti na jednom mjestu pritisak veći od 10 mm. Sve iznad 32 mm živinog stuba izaziva ishemiju. Čovjek koji sjedi s natkoljenicama paralelnim s podlogom ima opterećenje na sjedalnim kvrgama od 60 mm U položaju kad ima podignute natkoljenice znači kad je oslonjen samo na tuber odnosno sjedalne kvrge pritisak iznosi čak 100 mm.
 Pritisak na sjedne kvrge Naša kirurška poanta je da se radi radikalni degredman, mi taj dekubitus označimo plavom bojom (metilinskim plavilom) i onda nastojimo ekshibirati, isjeći taj dekubitus tako da nigdje u podležućem tkivu ne ostane boje. Znači sve bakterije i ono mrtvo tkivo da isječemo van. I onda uzmemo , ne bris rane za koju znamo da je inficirana, nego kad je sve plavo isječeno onda uzmemo bris. I ako on dođe negativan onda znamo da smo učinili nešto. Tada postoje uvjeti da se ta rana može kirurški zatvoriti a da neće buknuti ispod. A što se tiče samog antibiotika on se ne daje nikad na pamet, uzme se bris rane, izolira se bakterija i ide se ciljano antibiotikom. Sile vlaka i tlaka dovode do rupture kože na sakralnoj regiji. Važna je i ishrana. Poželjno je 25-30 cal/kg kalorija nebjelančevinastog porijekla, 1.5-3.0 g/kg bjelančevina dnevno unijeti… Više od 2 g/dl albumina je potencijal zaraštavanja ili preduvijet zaraštanja. Vitamin C je bitan za sintezu kolagena, cink, željezo i bakar također, za transportni sustav kisika. Htio bih naglasiti jedan detalj. U taj dio koji je ishemiziran krvne žile su jako, jako uske i u tim malim kapilarima eritrociti koji aktivno vuku kisik ne mogu proći. Bukvalno – fizički zaglave - oni su ispod promjera eritrocita (crvenih krvnih stanica). Ono što se može napraviti - može se otopiti kisik u baro komori. To je vrlo efikasno. Problem je što zdravstveno ne priznaje taj trošak koji se prilično velik pa ga pacijent plaća sam . Jedan tretman od 10 ulazaka u baro komoru stoji oko 5.000 kn. Gradusi dubine dekubitusa – gradus 1 površinski sloj kože, 2 masno tkivo i potkožje, 3 vidi se i mišić, 4 mišić je potpuno destruiran i vidi se kost. Gradus 3 i 4 je najteži za liječenje. Liječenju se pristupa interdisciplinarno, konzilijarno, uz kirurga sudjeluju internist, urolog, neurolog, psiholog i fizijatar. Tu su uključeni i fizioterapeut imedicinska sestra. Konzervativno liječenje je manje-više poznato, to je redistribucija pritiska, njega, oblozi, rješavanje infekcije, prehrana… Sada imamo vrlo dobro oruđe, to je Vac, vakuum, novost u plastici kod liječenja dekubitusa. Ranije smo uvijek morali imati složeniji mišićni režanj, da njime pokrijemo nosivi dio. Danas imamo mogućnost da postavimo aparat koji radi vakumom. Znači da se stavi na taj defekt spužvica na koju ide plastična naljepnica, a uređaj pravi negativni tlak i izvlači sekret iz rane stalno i pospješuje granulacije. Danas postoji mogućnost da se sa vakumom kroz period od 5-10 dana izvuku pune granulacije da se pokrije tetiva ili kost i da se onda na to može staviti slobodni kožni presadak djelomične debljine kože (tirš), a bez režnja. Mi u KBC Dubrava imamo samo jedan Vac koji košta oko 15.000€ . troškovi te pripreme za kožni transplantant košta 5.000 kn koje opet pacijent plaća iz svoga džepa. U Zagrebu dekubituse liječe u KBC Dubrava, Rebro, Traumatološka u Draškovićevoj, na Sv.Duhu, i osniva se u Vinogradskoj. Svaki od tih odjela može imati samo po jedan dekubitus u isto vrijeme zbog troškova liječenja jer to spada u najskuplja liječenja u medicini. Svaki odjel ima listu čekanja. Mi imamo na listi 10 pacijenata koji čekaju na agresivno kirurško liječenje koje traje desetak dana. Za razliku od općekirurških stavova koji podrazumijevaju da se rana pusti da granulira i pomalo epitelizira, naša je logika da ako se rana zatvori, epitel zatvori a granulacija ne ispuni od dolje, da će to prije ili kasnije ponovno popustiti i da će se inficirati. Znači treba se ispuniti kvalitetnim tkivom.ali najvažnije je isjeći do u zdravo, kompletno ekscidirati cijelu dubinu dekubitusa, zato i označavamo bojom i uzimamo bris tkiva ispod toga. U plastičnoj kirurgiji ne postoji to odgođeno zatvaranje mi smatramo da su najbolji uvjeti za zatvaranje onda kad se napravi radikalni debradman. Kad se isječe do u zdravo, u tom momentu mikroklimatski uvjeti su najpovoljniji da se sa zdravim tkivom dovede zdrava cirkulacija i da se to pokrije u jednom aktu. U KBC Dubrava od 2001.-2005. imali smo 47 pacijenata ženskih 5 muških 42 s. Najviše pacijenata bilo je u dobi između 40 i 60 godina a najviše zahvata 17 bilo je u ishijadičnoj regiji (sjedne kvrge), 13 na više mjesta, 7 na trohanterima (kukovi), 7 sakralnih (trtica) i 3 ostalo. Od ukupno 56 zahvata 21 su lokalni režnjevi VY, 8 direktno a 14 slobodni režnjevi.
Primjer rješavanja sakralnog dekubitusa. Lokalni režanj koji mi koristimo je u obliku slova V, dva režnja iz oblika slova V kao klizni režnjevi povuku medijalno u središnji dio da se pokrije taj sakralni defekt i onda kad se zatvori on dobije oblik slova Y zato i zovemo VY klizni režnjevi.  VY rezanj - To je jako koristan rezanj jer poslije toga ako opet dođe do pritiska u tom dijelu ima dobru prokrvljenost  Transpozicijski rezanj - dvostruka sjekira Transpozicijski režanj, takozvani dvostruka sjekira, jako koristan lokalni režanj za sakralni dekubitus. Dovodi zdravo tkivo na mjesto defekta i jako lijepo funkcionira.
 Rotacijski režanj Rotacijski režanj isto tako upotrebljavamo u kombinaciji sa VY. Sve su to teški slučajevi. Možda ne izgleda veliki dekubitus ali kad se isječe do u zdravo a mora se isjeći da se riješi bakterijska infekcija, onda dobijete ogroman defekt kojeg treba nečim pokriti. Imamo i jedan naš izum a to je da dva mišića koja su sa stražnje strane natkoljenice otpojimo iznad koljena, da ih prevratimo, zarotiramo, i da ih onda uvučemo u defekt, da „tapeciramo“ kost. Jer tu kad stavite samo običnu kožu vrlo brzo se od sjedenja opet napravi dekubitus. Znači treba nekim kvalitetnim prokrvljenim tkivom popuniti.
 Izvlači se mišić sa stražnje strane natkoljenice i njime se popunjava defekt
 Ovako izgleda nakon popunjavanja defekta mišićem i stavljanja tirša Na taj način stvorimo podlogu da se onda može sa slobodnim kožnim presatkom djelomične debljine kože (tirš) koju uzmemo sa natkoljenice, adekvatno pokriti a da može istrpiti pritisak.
Trohanterski dekubitus. Na ovom mjestu je jako teško rotacijski sa stražnjice, sa tubera dovući kožu jer onda na tuberu možete dobiti dekubitus. Uzima se ovojnica sa vanjske strane, podignemo je i zarotiramo i njom popunimo defekt.  Rotacijski režanj u kombinaciji sa VY na trohanteru
Veliki je postotak recidiva. Oni pacijenti koji su zapušteni, kod kojih se to desilo jednom to se u preko 90 % slučajeva desi ponovno. Imamo još jedan problem koji je opisan još 1828. godine i naša je noćna mora - Maržolenov karcinom. On se dešava uvijek kad ima kronični podražaj. To je planocelularni karcinom koji se dešava na podlozi kronične rane. Kad imate kroničnu ranu ona stalno obnavlja epitel, ne normalnom brzinom nego ubrzano. Znači imate stalno te medijatore upale prisutne i onda od svih tih metoza okine jedna patološka. Stvori se planocelularni karcinom na ožiljku odnosno na našem režnju. To može biti i nakon 5 ili 10 godina. To je damoklov mač koji nam visi nad glavama. Zato je puno lakša i sigurnija prevencija. Prevencija je ono što je najvažnije. Mnogo početnih dekubitusa se može vrlo lako riješiti okretanjem, masažom, higijenom i da se pazi na pritisak. Mi nemamo sredstava da kupimo na odjelu jedan antidekubitalni madrac a da ne govorimo o Strajkerovom krevetu koji pacijenta okreće tako da nikada nije dugo pritisak na jednom mjestu.
PITANJA I ODGOVORI Pitanje: Poslije crvenila kad se otvori mala ranica na početku, da li je bolje stavljati neke masne kreme ili držati suho? Odgovor: Uz higijenski režim dva puta dnevno najvažnija je masaža tog dijela. Osloboditi ga pritiska i dovesti cirkulaciju u njega. Inače svaka rana ili ožiljak bolje zarasta u jednom vlažnom miljeu. Suho dovodi do pucanja i one stanice, oni medijatori koji dovode do cijeljenja ne mogu djelovati. Pitanje: U fizikalnoj terapiji neki preporučaju liječenje dekubitusa zrakama usmjerene kratkovalne jednake duljine. U kojem smislu bi to moglo povoljno djelovati ? Odgovor: Na epitelizaciju i vaskularizaciju. Ali u baktericidnom smislu nema nekog velikog učinka. Pitanje: Može li pad imuniteta organizma i stres pospješiti stvaranje dekubitusa? Odgovor: U ihtiologiji dekubitusa pritisak je odlučujući, najvažniji čimbenik. Pad imuniteta dovodi do slabljenja obrambenih mahanizama u tijelu pa tako može utjecati i na kožu i potkožno tkivo.
Powered by !JoomlaComment 3.26
3.26 Copyright (C) 2008 Compojoom.com / Copyright (C) 2007 Alain Georgette / Copyright (C) 2006 Frantisek Hliva. All rights reserved." |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
nisam
| « Prethodna |
|---|
